《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月制定******以来，医保基金监管法治化进程显著加快，但监管工作中仍面临一些具体问题，亟需《实施细则》加以明确。

第一，重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十五条规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。第二十八条规定，存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的,应当认定为存在骗保目的。二是对于个人，《实施细则》第三十二条第二项规定，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。

第二，重点打击倒卖“回流药”等问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十七条第一项规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。第二十六条规定，定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”，可以认定为骗保。二是对于药贩子等职业骗保人，《实施细则》第三十一条第四项规定，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。三是对于参保人员，《实施细则》第三十条规定，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。第三十一条第三项规定，个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。此外，《实施细则》第三十条第二款明确，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

第三，细化常见的个人骗保有关情形。一是通过造假骗取医保待遇。《实施细则》第三十二条规定，提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚。二是出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。《实施细则》第三十一条第五项规定，将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的，可以认定为存在以骗保为目的。三是冒名享受医保待遇。《实施细则》第三十一条第一项规定，凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可以认定为存在以骗保为目的。四是重复享受待遇。《实施细则》第三十一条第二项规定，故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的，可以认定为以骗保为目的。

第四，设置退出定点前的检查机制，防止利用主动解除协议或不续签协议规避监管。《实施细则》第十二条规定，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

信用管理是医保基金监管体系的重要内容，通过科学合理的信用评价机制和奖惩并重的激励约束机制，可以有效引导各类主体依法、合理使用医保基金，提高医保基金监管效能。

《实施细则》围绕医保信用体系建设，进一步细化管理举措，一是针对定点医疗机构医务人员和定点零售药店经营管理人员，《实施细则》第二十二条规定，加强医保支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员设置管理措施。二是针对定点医药机构，《实施细则》第二十一条规定，医保行政部门依据相关法律法规，可以采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。三是针对参保人员，《实施细则》第三十四条规定，建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制。根据参保人员违法情形可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。

近年来，国家医保局根据不同主体特点，分类推进建立医保信用管理机制。2025年起，全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”的方式，对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。制度实施以来，已暂停了一批医保支付资格，同时对一批违法违规人员予以记分。既严厉惩戒了欺诈骗保等性质恶劣的行为，又对一般违法违规行为进行记分提醒，实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。

在近年来的监管工作实践中，医保部门坚持宽严相济、标本兼治、综合施策的监管理念，坚持力度、硬度与温度相统一，在严厉打击欺诈骗保问题的同时，对一般违法违规问题采取分类处置的方式，取得较好的实际效果。在《实施细则》制定过程中，国家医保局根据《行政处罚法》有关原则性规定，结合医保工作实际对相关条款进一步予以明确和细化。

一是明确医保部门实施行政处罚，应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。

二是明确轻微不罚的适用标准。《实施细则》第三十九条规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。违法行为轻微是指违法行为没有造成医保基金损失，或者造成医保基金损失金额较小。及时改正是指当事人主动或者在医保行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医保基金损失。没有造成危害后果是指违法行为未造成医保基金损失，或者造成医保基金损失的，及时主动退回且违法行为，未造成不良社会影响及其他危害后果。

三是明确首违慎罚的处理方式。《实施细则》第四十条规定，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。危害后果轻微是指违法行为造成医保基金损失较小且已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。例如，一家定点医药机构被查实存在《条例》第三十八条规定的一般违法违规行为，但造成医保基金损失较小，并已通过自查自纠等方式及时退回医保基金，违法行为未造成重大不良社会影响的，可以不予处罚。但如果这家机构两年内曾经因同一性质问题已被行政处罚或协议处理过，则不属于首次违法的情形，对这种屡查屡犯、屡教不改的问题应当严肃处罚。

下一步，对于不予行政处罚、可以不予行政处罚的具体标准以及裁量基准，国家医保局和各省级医保行政部门还将做另行规定。

《实施细则》的立法意图，正是针对协议处理、行政处罚、刑事追责之间存在的职责交叉、衔接不畅等“梗阻”问题，通过明确权责边界和衔接流程，让三者各司其职、有序衔接、形成合力，提升医疗保障基金监管的效能和法治化水平。

第一层衔接：经办机构与行政部门的内部衔接。

一是案件移送方面。明确协议处理可以先行，但不能替代行政处罚。而行政部门的处罚，则是基于法律法规的行政法律责任追究，两者并行不悖。对于轻微违法行为，即情节显著轻微、及时纠正并未造成危害后果的，符合不予处罚条件，经办机构通过协议处理即可纠正，无需移送行政部门。对于需要处罚的案件，经办机构在协议处理的同时，行政部门应依法作出行政处罚，确保法律责任的全面落实。

二是协议管理监督方面。协议管理处于行政监督之下，经办机构应当在规定时间内向同级医疗保障行政部门备案。同时，规定经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正，或者直接提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。这为定点医药机构提供了有效的救济渠道，也强化了行政部门对协议履行过程的日常监督职责。

第二层衔接：医保行政部门与司法、监察机关的行刑衔接。

一是移送情形。第四十一条列举了12种应当移送公安机关的情形，包括组织参与类骗保行为、伪造变造类骗保行为、协助窝藏类违法行为、抵制抗法类行为，以及兜底性其他行为。医保部门在发现这些情形时，应当依法移送公安机关，不得以行政处罚代替刑事处罚，确保刑事责任追究到位，形成法律震慑。

二是移送跟进。对于已查清违法行为事实的案件，医保部门应当及时作出行政处罚，以落实行政责任。不能一移了之，以刑代罚。同时，如果行为涉嫌犯罪，如诈骗、贪污、受贿等，医保部门必须及时将案件移送监察机关或司法机关，依法追究刑事责任。

三是反向衔接。当司法机关审理后认为不构成犯罪、犯罪情节轻微不移送起诉或经刑事程序处理后仍需行政追责时，将案件移送回医保部门后，医保部门应当根据违法事实和证据，依法予以行政处罚或协议处理。这体现了行刑衔接的双向道，确保法律责任无缝对接，实现法律效果与社会效果的统一。